MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS
COORDENAÇÃO-GERAL DE HANSENÍASE E DOENÇAS EM ELIMINAÇÃO
Ficha de Investigação de Suspeita de Recidiva
CGHDE/SVS/MS:
Unidade de Saúde:
Identificação do Paciente
Masculino
Feminino
História Anterior
1. Exame Dermatoneurológico:
Manchas
Placas
Nódulos
Infiltrações
Outros
1.1 Nervos Acometidos:
Auricular
Ulnar
Mediano
Radial
Fibular
Tibial
2. Classificação:
PB
MB
I
T
D
V
Data do Diagnóstico:
3. Baciloscopia:
Positiva (IB)
Negativa
Não Realizada/Não Informada
4. Grau de Incapacidade:
0 - Zero
1 - Um
2 - Dois
Não Avaliado/Não Informado
5. TRATAMENTO
Data de Início do Tratamento Anterior:
PQT/OMS/PB
PQT/OMS/MB
Outros Esquemas
Especificar (se outros):
Tempo de Tratamento:
Regularidade:
Sim
Não
Data de Término do Tratamento:
Observações:
6. EPISÓDIOS REACIONAIS DURANTE O TRATAMENTO
Sim
Não
Tipo I
Tipo II
Tipo I / II
Neurites
Conduta Medicamentosa (Drogas Usadas):
SITUAÇÃO DO PACIENTE NO MOMENTO DA ALTA POR CURA
1. Exame Dermatológico:
Sim
Não
Áreas hipoestésicas
Manchas
Placas
Nódulos
Infiltrações
Lesão residual
Sem lesão cutânea
1.1 Nervos Acometidos:
Sim
Não
Auricular
Ulnar
Mediano
Radial
Fibular
Tibial
2. Episódios Reacionais:
Sim
Não
Tipo I
Tipo II
Tipo I / II
Conduta Medicamentosa (Drogas usadas):
3. Grau de Incapacidade:
0 - Zero
1 - Um
2 - Dois
Não Avaliado/Não Informado
FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE SUSPEITA DE RECIDIVA
Tempo de alta por cura (Meses/Anos):
Data dos primeiros sintomas:
1. Exame Dermatológico
Manchas
Placas
Nódulos
Infiltrações
Outras
Não há lesões
1.1 Nervos acometidos:
Auricular
Ulnar
Mediano
Radial
Fibular
Tibial
2. Baciloscopia:
Positiva
Negativa
Não realizada
IB:
3. Grau de Incapacidade:
Zero
Um
Dois
Não Avaliado/Informado
4. Episódios Reacionais:
Tipo I
Tipo II
Tipo I/II
Neurites
Conduta medicamentosa (drogas usadas):
5. Sinais e Sintomas:
Aparecimento súbito
Febre/mal estar
Lesões novas
Ulceração
Nervos novos
Resposta aos esteroides
Lento e insidioso
Sem febre
Poucas lesões novas
Sem ulceração
Nenhum nervo envolvido
Sem resposta aos esteroides
6. Diagnóstico Provável:
Estado reacional
Esquema terapêutico insuficiente
Recidiva
Recidiva + reação
Suspeita de resistência
Outros
Especificar:
7. Conduta:
Medicação anti-reacional
Introduzida PQT/PB
Introduzida PQT/MB
Iniciada investigação de resistência
Inoculação
Outros
Data:
Especificar:
8. Forma Clínica / Classificação Operacional:
I
T
D
V
PB
MB
Data Diagnóstico:
Local e Data:
Nome (CRM) Médico da Unidade de Saúde:
Nome da Unidade de Saúde:
Nome (CRM) Médico do Centro de Referência:
Nome do Centro de Referência:
Nome do Supervisor Estadual: