Ficha de Investigação de Suspeita de Recidiva

CGHDE/SVS/MS:

Unidade de Saúde:

Identificação do Paciente

Masculino Feminino

História Anterior 1. Exame Dermatoneurológico: 1.1 Nervos Acometidos: 3. Baciloscopia:

Positiva (IB) Negativa Não Realizada/Não Informada

4. Grau de Incapacidade:

0 - Zero 1 - Um 2 - Dois Não Avaliado/Não Informado

5. TRATAMENTO Data de Início do Tratamento Anterior:

PQT/OMS/PB PQT/OMS/MB Outros Esquemas

Especificar (se outros): Tempo de Tratamento:

Regularidade: Sim Não Data de Término do Tratamento: Observações:

6. EPISÓDIOS REACIONAIS DURANTE O TRATAMENTO Sim Não

Tipo I Tipo II Tipo I / II Neurites

Conduta Medicamentosa (Drogas Usadas):

SITUAÇÃO DO PACIENTE NO MOMENTO DA ALTA POR CURA 1. Exame Dermatológico: Sim Não 1.1 Nervos Acometidos: Sim Não 2. Episódios Reacionais: Sim Não

Tipo I Tipo II Tipo I / II

Conduta Medicamentosa (Drogas usadas): 3. Grau de Incapacidade:

0 - Zero 1 - Um 2 - Dois Não Avaliado/Não Informado

Tempo de alta por cura (Meses/Anos): Data dos primeiros sintomas:

1. Exame Dermatológico 1.1 Nervos acometidos:

2. Baciloscopia:

Positiva Negativa Não realizada

IB:

3. Grau de Incapacidade:

Zero Um Dois Não Avaliado/Informado

4. Episódios Reacionais:

Tipo I Tipo II Tipo I/II Neurites

Conduta medicamentosa (drogas usadas):

5. Sinais e Sintomas:

6. Diagnóstico Provável: Especificar:

7. Conduta: Data: Especificar:

8. Forma Clínica / Classificação Operacional: Data Diagnóstico:

Local e Data: Nome (CRM) Médico da Unidade de Saúde: Nome da Unidade de Saúde: Nome (CRM) Médico do Centro de Referência: Nome do Centro de Referência: Nome do Supervisor Estadual:

MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS
COORDENAÇÃO-GERAL DE HANSENÍASE E DOENÇAS EM ELIMINAÇÃO